Una vez que sea elegible para beneficios a través del Fideicomiso de Carpinteros del Sudoeste de Salud y Bienestar, recibirá un paquete de elegibilidad por correo.
Es importante que su dirección correcta esté registrada en la Oficina Administrativa para que pueda recibir toda la información importante que necesita.
Usted es elegible para inscribirse cuando cumpla con los requisitos de elegibilidad a continuación:
| Trimestre Laboral | Trimestre de Elegibilidad |
|---|---|
| enero, febrero, marzo | mayo, junio, julio |
| abril, mayo, junio | agosto, septiembre, octubre |
| julio, agosto, septiembre | noviembre, diciembre, enero |
| octubre, noviembre, diciembre | febrero, marzo, abril |
El paquete que recibirá por correo contendrá los siguientes elementos:
Avisos de Beneficios Importantes 8-2020
Aviso del Participante 5-2020 - Extensión de Fecha Límite
Aviso del Participante 9-2020 Modificaciones al SPD
Aviso del Participante 4-2020- COVID-19 Cambios, Extensiones
Aviso del Participante 5-2020 – COBRA Extensión de Fecha Límite
Formulario de reclamación de Salud y Bienestar por incapacidad
Después de revisar su paquete y hacer sus decisiones de su plan de salud, debe enviar la inscripción completa y los formularios requeridos de los dependientes a la Oficina Administrativa para su procesamiento en el sobre proporcionado.
Tiene 90 días para inscribir a sus dependientes y proporcionar los documentos requeridos y los formularios de inscripción. Si espera más de 90 días, la cobertura comenzará el primero del mes en el que se proporcionan todos los documentos requeridos.
Su paquete de elegibilidad indicará las opciones del plan de salud que están disponibles para usted.
Sus opciones de planes de salud disponibles dependerán de lo siguiente:
Al elegir nuestro plan de salud y agregar dependientes, debe considerar lo siguiente:
Las Organizaciones de Mantenimiento de La Salud de Kaiser (HMO) y las Organizaciones de Proveedores Preferidos de Anthem (PPO) proporcionan una cobertura médica integral, pero bajo diferentes estructuras.
Un proveedor de la red está de acuerdo de aceptar una tarifa reducida para servicios de atención de salud por ser parte de la red de Anthem PPO.
Usted está libre para elegir a cualquier proveedor o cambiar de proveedor sin aviso y no se requiere referencia para ver a un especialista.
Visite el sitio web www.anthem.com/ca/find-care/ para ver la red de proveedores. Ingrese el prefijo EFW para buscar.
Usted seleccionará un Proveedor de Atención Primaria (PCP) a través de su HMO que coordinará su atención médica en conforme con las reglas del plan, incluyendo derivaciones para especialistas.
Para cambiar su PCP usted debe comunicarse con su plan de HMP para solicitar el cambio.
Usted tiene la libertad y flexibilidad de ir fuera de la red, pero usted será responsable por costos de fuera del bolsillo más altos incluyendo un deducible de $500 para el Plan Activo y un deducible de $10,000 para el Plan Bronce y 50% de la cantidad permitida.
No. Los HMOs mantienen una red cerrada, a menos que usted tiene una emergencia fuera del área de servicio.
Anthem mantiene una red nacional de proveedores y sus dependientes probablemente puedan recibir atención en otras áreas y permanecer en la red.
El HMO solamente cubre servicios dentro de un área de servicio definida. Si su dependiente vive fuera del área el HMO solo puede cubrir los servicios de emergencia verificados.
No.
Si.
Para el Plan Activo, usted pagara una cantidad especifica de copago para servicios sin deducible anual.
Para el Plan Bronce, una vez que cumpla con su deducible usted pagará la cantidad de su coseguro, que es un porcentaje de la cantidad negociada entre el proveedor y Anthem.
Su deducible annual y la cantidad de coseguro están basados en su plan de PPO.
Usted debera la cantidad de copago especificada por servicio.
Los planes de PPO se combinan con beneficios de medicamentos recetados a través de Express Scripts.
Los medicamentos son cubiertos solamente a través de la red de Kaiser para los miembros del HMO.
El plan PPO coordinará los beneficios de acuerdo con el cual plan es el “primario”. Consulte el SPD para detalles sobre la “regla de cumpleaños” para cobertura de dependientes.
El HMO es generalmente considerada el plan primario, sin embargo, de qué participante sea el miembro primario. Un plan de HMO no coordinará beneficios con otros planes.
Si usted mantiene su elegibilidad usted puede solicitar para cambiar sus opciones de plan para el siguiente año durante la Inscripción Abierta que se lleva a cabo en noviembre.
| Tipo de Servicio | Anthem Platino PPO | Anthem Bronce PPO (oferta limitada) |
|---|---|---|
| Atención preventiva | $0 | $0 |
| Deducible Anual | N/A | $3,000 por usted / $6,000 por familia |
| Visita de oficina / Especialista | $15/$30 por visita | N/A |
| Diagnóstico de radiología (rayos X) o laboratorio | $30 por visita | N/A |
| Quiropráctico | $15 por visita (límite de 24 visitas por año) |
N/A |
| Visitas al consultorio médico, atención urgente, visitas al hospital, cirugía, laboratorio, rayos X | N/A | 20% del costo negociado después de que se cumpla el deducible. |
| Admisión hospitalaria | $500 por admisión | N/A |
| Cirugía ambulatoria | $250 por cirugía | N/A |
| Sala de emergencias | $250 por visita | $250 más 10% después de que se cumpla con el deducible. |
| Atención de urgencia | $100 por visita | N/A |
| LiveHealth en línea | $5.00 por visita | $5.00 – no hay deducible |
| Los ejemplos son solamente para proveedores dentro de la red. Para cobertura de proveedores fuera de la red consulte el 2021 Beneficios del Plan de Salud “a la Vista”, la Descripción del Resumen del Plan (SPD) o el Resumen de Beneficios (SBC). | ||
| Tipo de Servicios | Copago de Kaiser HMO |
|---|---|
| Visita de oficina / especialista | $15/$30 por visita |
| Diagnóstico de radiología (rayos x) o laboratorio | $10/$0 por visita |
| Quiropráctico | $15 por visita – límite de 20 visitas por año |
| Admisión hospitalaria | $500 por admisión |
| Cirugía ambulatoria | $250 por procedimiento |
| Sala de emergencias | $250 por visita |
| Atención de Urgencia | $15 por visita |
| Tipo de medicamento recetado | Farmacia de la Red Minorista (Hasta un suministro de 30 días) |
Farmacia de pedidos por correo (Suministro de 31 a 90 días) |
|---|---|---|
| Genérico | $10; $0 para anticonceptivos recetados | $25; $0 para anticonceptivos recetados |
| Marca preferida | $40 | $100 |
| Marca no preferida | $60 | $150 |
| Especialidad | $50 | $100 |
| Marca preferida/no preferida para la que hay un equivalente genérico disponible | Se le cobrará el copago de la marca, más la diferencia de costo entre la marca y el genérico | Se le cobrará el copago de la marca, más la diferencia de costo entre la marca y el genérico |
| Tipo de medicamento recetado | Farmacia de la Red Minorista (Hasta un suministro de 30 días) |
Farmacia de pedidos por correo (Suministro de 31 a 90 días) |
|---|---|---|
| Genérico | $10; $0 para anticonceptivos recetados | $20; $0 para anticonceptivos recetados |
| Marca preferida | $30 | $60 |
| Especialidad | $30 | Comuníquese con Kaiser |
| Servicio | DPPO Todos los estados |
DC CA/NV |
INO UT, AZ, NM, CO |
|---|---|---|---|
| Deducible | $50/$150 | $0 | $0 |
| Preventivo | $0 | $0 | $0 |
| Empaste | 50% | $5-$10 | $5-$10 |
| Corona de porcelana | 50% | $90 | $90 |
| Canal raíz | 50% | $15-$60 | $15-$60 |
| Ortodoncia – niño | 50% | $1,500 | 50% |
| Ortodoncia - adulto | 50% | $1,500 | 50% |
| Máximo de año calendario | $3,000 | Ningún | $5,000 |
| Servicio | Frecuencia | Precio |
|---|---|---|
| Examen | Una vez cada 12 meses | $10 copago |
| Lentes-por-par | Una vez cada 12 meses, Marcos-una vez cada 24 meses | $20 copago para materiales |
| Lentes de contacto | Una vez cada 12 meses | En lugar de marcos y lentes, usted puede elegir lentes de contacto con el copago de $20 |
Todos los participantes activamente elegibles tienen derecho al siguiente Seguro de Vida y Seguro de Fallecimiento Accidental y Desmembramiento, sin embargo, de su elección del plan médico o inscripción. Los participantes de COBRA son excluidos.
| Beneficio de Vida | Beneficio de AD&D | |
|---|---|---|
| Participante | $20,000 | $5,000 - $20,000 |
| Dependiente (si está inscrito) | $3,000 | $0 |
